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光电术后修复产品自费知情同意书

一、自费项目告知

本人_________（身份证号：_________________________），因接受光电医美治疗（治疗项目：□光子嫩肤□点阵激光□皮秒/超皮秒激光□射频紧肤□脉冲染料激光□脱毛激光□光电溶脂□其他_________），该治疗为侵入/微创性医疗操作，术后存在明确的皮肤屏障损伤、炎症反应风险，需配合规范的修复干预降低不良反应发生率。本次拟使用的光电术后修复产品为非医保报销范畴，需由本人全额自费承担，相关费用明细如下：

产品名称

产品类型

规格型号

单价（元）

使用数量

总价（元）

收费主体

_________

□重组人源胶原