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泪道手术知情同意书

一、患者基本信息与诊疗背景

姓名：________性别：________年龄：________体重：________联系电话：________

身份证号：________________住址：________________

住院号/门诊号：________________床号：________

术前诊断：□慢性泪囊炎□急性泪囊炎□先天性泪道阻塞□鼻泪管阻塞□泪小管阻塞□泪总管阻塞□泪点闭锁□泪道瘘管□泪囊炎合并鼻息肉/鼻窦炎□其他________

拟实施手术名称：□经皮肤入路鼻腔泪囊吻合术□经鼻内镜鼻腔泪囊吻合术□泪道激光成形术□泪道探通置管术□泪小管断裂吻合术□泪囊摘除术□结膜囊鼻腔吻合术□其他________

拟实施麻醉方式：□局部浸润麻醉□局部麻醉+强化□全身麻醉□其他________

手术医师：________麻醉医师：________

本人（患者姓名：________）因反复溢泪、溢脓，眼部异物感不适，经门诊/住院完善泪道冲洗、泪道造影、鼻部CT等相关检查，明确诊断为上述疾病，经医师充分告知目前可选择的治疗方案包括保守治疗（局部点药、泪道冲洗、按摩等）与手术治疗，保守治疗仅能暂时控制症状，无法解除泪道结构的阻塞，根治概率低于15%，因此本人经慎重考虑，选择接受本次拟实施的手术治疗，医师已就手术相关的