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宫腔镜子宫纵隔切除术知情同意书

姓名：____________________性别：____年龄：____住院号：____________________

科室：____________________床号：____联系电话：____________________身份证号：____________________

住址：____________________________________________________________________

委托人姓名：____________________与患者关系：____________________联系电话：____________________

委托人身份证号：____________________住址：________________________________________________

一、病情诊断与手术概述

经治医师已详细询问本人病史、完成全身体格检查、妇科检查及相关影像学、实验室辅助检查，目前本人病情明确诊断为：□完全性子宫纵隔□不完全性子宫纵隔□合并宫腔病变：□子宫内膜息肉□子宫黏膜下肌瘤□宫腔粘连□其他：________□合并盆腔病变：□卵巢囊肿□输卵管堵塞□盆腔粘连□其他：________□合并基础疾病：________

子宫纵隔是胚胎发育时期双侧副中肾