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等级评审医院管理制度

本制度以国家及地方卫生健康行政部门发布的医院等级评审标准为核心依据，明确医院各层级、各部门在等级评审工作中的职责、流程与管控要求，确保评审工作常态化、标准化运行，全面支撑医院医疗质量提升、安全保障与服务优化。

一、组织管理体系

1.1评审工作领导小组

评审工作领导小组为医院等级评审工作的最高决策机构，由院长担任组长，分管医疗、护理、后勤、信息化工作的副院长任副组长，医务科、护理部、质控科、院感科、后勤保障部、信息科、人事科、财务科等职能科室负责人及临床科室主任为成员。领导小组主要职责包括：审定医院等级评审整体实施方案与年度工作计划；统筹调配人力、物力、财力等各类资源，保障评审工作顺利推进；审议评审过程中发现的重大问题，制定决策性整改措施；对接上级卫生健康行政部门与评审专家团队，协调外部评审相关事宜；组织召开评审工作专题会议，每季度至少1次，通报工作进度、解决难点问题。

1.2评审工作办公室

评审工作办公室为领导小组的日常执行机构，设在医务科（或质控科），由医务科主任兼任办公室主任，配备2-3名专职评审干事，负责评审工作的具体协调与落实。其核心职责包括：将评审标准拆解为可执行的工作任务，明确责任部门与完成时限；制定评审工作进度表，每周跟踪各部门任务完成情况，形成进度简报上报领导小组；组织开展内部模拟评审，定期邀请外部专家进行指导，及时发现并整改问题；整理、归