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诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书

一、病情简介

患者______，性别______，年龄______岁，住院号/门诊号______，因[“异常子宫出血”“绝经后阴道流血”“超声提示子宫内膜增厚/宫腔占位”“宫颈筛查异常怀疑子宫内膜病变”“不孕症评估卵巢功能及子宫内膜状态”“怀疑子宫内膜结核”“药物流产后/人工流产后宫腔残留组织机化”等]入院/来院就诊。目前专科查体：外阴已婚已产式/未婚未产式，阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量______，色______，质______；宫颈光滑/轻糜/重糜，大小正常，质地软/韧/硬，无接触性出血/有接触性出血，宫颈口无松弛/松弛，无举痛/有举痛；子宫前位/中位/后位，大小正常/增大/缩小，质地软/中等/硬，活动度可/活动度差，无压痛/有压痛；双侧附件区未触及明显异常/可触及大小约______cm囊性/实性包块，无压痛/有压痛。辅助检查：经阴道妇科超声提示子宫内膜厚度______mm，宫腔内可见大小约______×______×______mm异常回声团，边界清/不清，回声均匀/不均匀，血流信号不丰富/丰富；宫颈TCT提示[未见上皮内病变/鳞状上皮内低度病变/鳞状上皮内高度病变]，HPV检测[阴性/阳性，型别______]；血清CA125______U/ml（参考范围0-35U/ml），性激素六项：FSH______IU/L，LH______IU/L，