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学生周末回家家长知情同意书

编号：[学校代码]-[学年]-[学期]-[班级序号]-[学生序号]

一、本次离校基本信息确认

1.学生核心身份信息

学生姓名：____________________学号：____________________

所在学院：____________________专业/班级：____________________

年级：____________________宿舍号：____________________

本人联系电话：____________________校内紧急联系人（辅导员）姓名：____________________联系电话：____________________

2.周末离校时间范围

本次离校为______年______月______日（周______）______时起至______年______月______日（周______）______时止，总时长共______小时，学生需严格在上述时间范围内往返，不得提前离校、不得延后返校。若因不可抗力因素需调整行程，需第一时间联系辅导员说明情况，提交书面延期申请并获得批准后方可调整。

3.往返行程信息登记

□去程交通方式：

□学校统一班车：班车班次______乘车点______预计抵达时间______

□公共交通：交通工具类型______（高铁/火车/