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公立医院医保合规体系建设与医保合规制度解读2026

最近，一家二级公立医院就医保合规体系建设来咨询我们。

医院不是没有制度，也不是等到飞检、追回或者处罚之后才想着补材料。

相反，院方希望把风险处理在前面：原有体系由咨询公司搭建，文件看上去齐全，但面对现行法律法规、医保服务协议、医保支付资格记分和智能监管时，已经出现不少脱节，需要系统调整、重新搭建。为保护咨询信息，本文只讨论共性问题，不披露医院名称、地域和具体数据。

甘律先说结论：单签医院最大的误区，是把医保合规理解成一套制度文本或一套软件规则。真正有效的体系，应当把法律、当地医保协议、临床规范、价格项目、病历证据、收费结算、数据规则和争议程序接成一个能运行、能留痕、能复核、能申辩的闭环。

咨询机构和软件公司可以提供流程、数据与实施支持，但涉及违法与违约的区分、责任主体、处罚裁量、协议解除、人员记分、证据效力和救济路径时，需要医保法律专业人员实质参与。

为什么现在要重做？

因为风险已经不是“退回一笔基金”这么简单。经办机构可以依协议采取暂停或不予拨付、拒付或追回、违约金、中止相关人员或部门的医保服务、中止乃至解除医保协议；行政机关还可能责令退回基金并处以罚款。

相关责任人员实行医保支付资格记分，达到相应分值可能被暂停或终止支付资格。

存在故意造假、虚构服务、骗取基金等情形时，线索还可能移送公安，机构风险与院长、科主任、医生、医保和财