永修县 动物诊疗许可证申请表 动物诊疗许可证申请表 空白表格 完整版.docxVIP

动物诊疗许可证申请表

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申请单位：

地址：

邮政编码：

申请日期：年月日

动物诊疗许可证申请表

动物

诊疗

机构

情况

机构名称

地址

法人代表

身份证号

场所使用

面积（㎡）

联系电话

执业

兽医

姓名

执业兽医师

资格证号

姓名

执业兽医师

资格证号

姓名

执业兽医师

资格证号

从业地点

诊疗活

动范围

申请人

（签章）

年月日

申请

材料

审核

情况

（一）动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；()

（二）动物诊疗场所使用权证明；()

（三）法定代表人（负责人）身份证明；()

（四）执业兽医师资格证书原件及复印件；()

（五）设施设备清单；()

（六）管理制度文本；()

（七）执业兽医和服务人员的健康证明材料；()

发证

机关

意见

年月日

动物诊疗许可证变更申请表

原

动

物

诊

疗