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洗胃知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____岁住院号/门诊号：________

联系电话：________联系人姓名：________联系人关系：________联系人电话：________

住址：________________________________________________

诊断：________________________________________________________________

拟实施操作：经口/经鼻洗胃术操作医师：________操作时间：________年____月____日____时

二、操作目的

洗胃是指将一定成分的液体灌入胃腔内，混和胃内容物后再抽出，如此反复多次，其核心目的包括：

1.清除经口摄入的有毒物质，如经消化道吸收的农药、药物、食物毒素、腐蚀性毒物（非强酸强碱类）等，减少毒物经胃肠道黏膜吸收进入循环系统，降低中毒程度，避免多器官功能损伤；

2.为部分消化道手术、检查术前准备，清空胃内容物，降低操作过程中胃内容物反流误吸、术中污染风险，保障操作安全；

3.治疗某些胃部疾病，如急性胃扩张、幽门梗阻、食物药物中毒诱发的急性胃炎，减轻胃内潴留物对胃黏膜的刺激，缓解胃扩张症状，纠正水电解质紊乱。

本次操作针对您的病情，具体目的为：_______________