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洗牙知情同意书

本人_______（身份证号：____________________联系电话：____________________住址：____________________），已年满18周岁（若为未成年人，由法定监护人签字确认：监护人姓名_______与本人关系_______身份证号：____________________联系电话：____________________），在医师充分告知后，自愿接受本次洗牙（龈上洁治术，含必要的龈下刮治预处理）操作，已清楚知晓并理解以下所有内容，同意承担相应风险与责任：

一、操作的目的与性质

洗牙是指通过专业口腔器械去除牙龈上牙石、菌斑、色素沉积，延缓菌斑和牙石再沉积，是治疗牙龈炎、牙周炎的基础诊疗手段，常规口腔保健的必备项目。本次操作的核心目的为：□清洁口腔去除烟渍、茶渍、咖啡渍等外源性色素；□治疗牙龈红肿、刷牙出血、口臭等牙龈炎症状；□牙周系统治疗前的基础预处理；□常规口腔健康维护；□其他：____________________。

根据第四次全国口腔健康流行病学调查结果，我国35-44岁成年人群牙石检出率高达96.7%，牙龈出血检出率为87.4%，牙结石形成后无法通过日常刷牙去除，若长期不清理会持续刺激牙龈，引发牙龈炎、牙周炎，逐步导致牙龈萎缩、牙槽骨吸收、牙齿松动脱落，洗牙是目前全球口腔医学界公认的预防和控制牙周疾病最安全有效