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持续床旁血液滤过知情同意书.docx

持续床旁血液滤过知情同意书.docx

    持续床旁血液滤过知情同意书

    一、患者基本信息

    项目

    内容

    患者姓名

    ____________

    性别

    □男□女

    年龄

    ______岁

    住院号

    ____________

    床号

    ____________

    入院日期

    ____________

    临床诊断

    ____________

    基础疾病

    □高血压□糖尿病□冠心病□慢性肾脏病□其他：______

    过敏史

    □无□有（具体药物/物质：____________）

    目前抗凝药物使用情况

    □无□阿司匹林□氯吡格雷□华法林□低分子肝素□新型口服抗凝药□其他：______

    主要实验室指标（最近一次）

    肌酐：____μmol/L，尿素氮：__mm

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