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医疗康复技师年度医疗安全事件分析报告

本年度我科共接诊康复治疗患者12764人次，康复技师累计完成各类康复操作189427例，全年共上报医疗安全不良事件39起，按中国医院协会不良事件分级标准划分：其中Ⅰ级（警告事件，造成患者死亡、重度残疾等严重后果）0起，Ⅱ级（不良后果事件，造成患者轻度残疾、组织器官损伤导致轻度功能障碍或延长治疗时间等后果）2起，Ⅲ级（未造成后果事件，虽发生了错误事实，但未给患者造成机体与功能任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复）11起，Ⅳ级（隐患事件，由于及时发现错误，未形成事实）26起，不良事件发生率为0.021%，未发生重大医疗安全责任事故。

一、年度安全事件多维度统计分析

本次统计覆盖全年所有上报及排查发现的安全事件，从四个维度做结构化拆解：

1.按事件类型划分：操作不规范类18起，占比46.15%，主要包括未按规范落实查对制度、操作参数设置错误、高风险操作未采取防护措施等；评估不到位类10起，占比25.64%，主要包括首次康复评估漏查禁忌症、操作前未复评患者功能状态、风险等级评估偏低等；沟通不足类7起，占比17.95%，主要包括未向患者及家属充分告知操作风险、告知内容不明确、未针对认知障碍/感觉减退患者做特殊告知等；设备故障类4起，占比10.26%，主要包括设备参数漂移、配件老化、应急功能失效等；耗材质量类3起，占比7.69%，主要包括电极片