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患者自带药品使用知情同意书

一、适用对象与文书性质

本同意书适用于患者因病情需要，拟在住院期间使用非本院药房供应的自带药品（包括患者既往院外长期服用、经门诊医师处方在院外购买、或由外院调配的药品）之情形。

本同意书的签署遵循知情同意原则，仅用于固定医患双方对自带药品使用的共同决定，不替代执业医师的处方权，也不能免除药品生产、经营企业依法应承担的产品质量责任，亦不能转嫁因药品本身存在质量缺陷而应由生产者承担的法律责任。

本院对住院患者自带药品采取允许为原则、审核为前提、登记为凭证、责任需明确的管理模式。使用自带药品必须同时满足如下三个基本条件，缺一不可：

1.经本院执业医师评估，确认该药品确为当前治疗方案所需，且本院药房无同品种、同规格、同剂型药品可供替代；

2.药品来源可追溯、包装完好、外观无异常、在有效期内，并按药品说明书要求完成储存；

3.患者或法定代理人已阅读、理解本同意书全部条款，并签署书面知情同意。

二、患者及代理人信息

项目

内容

患者姓名

住院号/门诊号

入住病区/科室

诊断

法定代理人姓名

（患者本人签署时无需填写）

与患者关系

（患者本人签署时无需填写）

代理人联系电话

138******

三、自带药品登记信息

以下信息由病区责任护士会同患者或代理人在药品接收当场逐项核对并如实填写，不得遗漏。

项目

内容

核对结果

1.药品名称（商品名/通用名）

2.剂