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根管治疗知情同意书

一、患者基本信息

项目

填写内容

项目

填写内容

患者姓名

性别

年龄（周岁）

病历号

联系电话

就诊日期

年月日

患牙位置（医师填写）

初诊诊断

主治医师

拟施方案

根管治疗

说明：本同意书签署前，请患者及家属完整阅读以下各章节；对任何条目不理解，均可向主治医师当面询问，医师有义务逐条解释。

二、诊断与病情说明

本同意书仅适用于诊断为牙髓病或根尖周病、且患牙具备保留价值的病例；若经检查判定患牙已无保留价值（如牙根纵裂、根尖周骨破坏超过根长1/2且无法行根尖手术挽救），医师将另行说明拔牙及修复方案，不在本同意书范围内。

临床常见诊断类型与X线表现如下：

诊断类型

典型症状

X线根尖片表现

可复性牙髓炎

一过性冷热刺激痛，刺激去除后疼痛即刻消失

根尖周膜间隙多无异常

不可复性牙髓炎（急性/慢性）

自发性阵发性疼痛，夜间加重，冷热刺激引发持续数十秒以上的疼痛

可能无明显异常，或见牙周膜间隙增宽

牙髓坏死

既往曾有剧烈牙痛史，现无自发痛，牙体变色，叩诊不适

根尖周膜间隙增宽或正常

急性根尖周炎

患牙浮起感、咬合痛、持续性钝痛，可伴面颊肿胀

根尖周膜间隙明显增宽

慢性根尖周炎

症状隐匿，可有咬物不适，牙龈反复起疱（瘘管）

根尖区见低密度透射影（骨破坏）

根尖周脓肿

剧烈跳痛，牙龈红肿，可伴有全身发热

根尖区低密度影边缘模糊

医师已根据您的临床症状、冷热诊/电诊检