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封闭治疗知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

____________

性别

□男□女

年龄

____________

病历号

____________

联系电话

`138******`

诊断

______________________________

主诉

______________________________

既往病史

□糖尿病□高血压□心脏病□肝肾功能异常□凝血功能障碍□活动性感染□结核病□严重骨质疏松□青光眼□消化性溃疡□精神疾病□无上述病史□其他：____________

过敏史

□局麻药过敏□糖皮质激素过敏□碘过敏□其他：____________□无

目前用药

□抗凝药物（如华法林、阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班等）：__________□降糖药物□其他：__________□无

二、病情说明与治疗建议

（一）诊断：根据您的症状、体征及影像学检查（□X线□CT□MRI□肌骨超声□其他：__________），目前考虑为_______________________________。

（二）什么是封闭治疗：封闭治疗（医学上称「局部注射治疗」）是将小剂量糖皮质激素和局部麻醉药的混合剂注射到病变部位（如肌腱附着点、关节周围、滑囊、筋膜触发点或神经卡压处），直接作用于局部炎症组织。其目的是抑制局部无菌性炎症、减