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腹腔灌注化疗知情同意书

一、病情与治疗决策背景

本文件用于记录患者在接受腹腔灌注化疗前所获得的关键医学信息。在签署本同意书之前，患者及其家属应当充分理解：腹腔灌注化疗是一种直接向腹腔内输注化疗药物的治疗方式，与常规的静脉化疗不同，其药物分布、作用机制、不良反应谱及护理要求均有显著差异。请仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可在签署前向主管医师提出。

本院（医院名称：\\\\\\\\\\）拟为患者实施腹腔灌注化疗。该治疗方案的拟定基于以下临床背景（由主管医师逐项核对后填写）：

诊断信息

内容

原发肿瘤类型

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肿瘤分期（TNM/FIGO等）

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腹腔转移/种植情况（影像与病理依据）

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腹水情况（有/无，量级）

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既往治疗史（手术/化疗/放疗/靶向等）

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当前主要症状与体能状态（ECOGPS评分）

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拟行灌注化疗的药物方案及剂量

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治疗决策说明：腹腔灌注化疗适用于胃癌、结直肠癌、卵巢癌、原发性腹膜癌等恶性肿瘤的腹膜转移或恶性腹水，其目的在于直接杀伤腹腔内游离癌细胞与微小种植灶。该治疗可能作为根治性手术后的辅助治疗、姑息性控制腹水的治疗，或联