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腹腔镜胆囊切除知情同意书

患者姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿病案号：＿＿＿＿＿＿

疾病诊断及手术指征：您目前经影像学及临床检查，诊断为胆囊结石（或胆囊息肉、胆囊炎等，具体根据实际情况填写）。该疾病可引起反复右上腹疼痛、恶心、呕吐，并可并发急性或慢性胆囊炎、胆囊坏疽、胆囊穿孔、胆总管结石、胆源性胰腺炎，甚至胆囊癌变等风险。为去除病灶、缓解症状、预防上述并发症，建议行胆囊切除术。经过术前评估，您符合腹腔镜胆囊切除术的适应证。

手术目的：切除病变胆囊，根治或缓解当前疾病，降低远期并发症风险，提高生活质量。

拟行手术名称：腹腔镜胆囊切除术。手术的基本过程：在全身麻醉下，于脐部做小切口（约1cm）穿刺，向腹腔内充入二氧化碳气体建立气腹，置入腹腔镜摄像头；再于上腹部另外做2～4个0.5～1.5cm的小切口，插入手术器械。借助高清影像系统，准确辨别胆囊管、胆囊动脉、胆总管、肝总管等重要结构，逐步分离胆囊与周围组织，用钛夹或可吸收夹双重夹闭并离断胆囊管与胆囊动脉，逆行或顺行剥离胆囊，将胆囊完整或碎石后装入取物袋，从小切口取出。仔细检查手术区域有无出血、胆汁渗漏，根据情况决定是否放置腹腔引流管，最后缝合或粘合各小切口。如术中发现炎症粘连严重、解剖结构不清、发生难以控制的出血或发现胆管结石等情况，可能无法在腹腔镜下安全完成手术，医师将根据具体情况中转开腹手术（即延长切口为长约5～15cm