隔物灸治疗知情同意书.docxVIP

隔物灸治疗知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

______________

性别

□男□女

年龄

______________岁

病历号/门诊号

______________

联系电话

______________

既往病史

□无□有（请注明：________________________）

过敏史

□无□有（请注明：________________________）

目前是否妊娠

□否□是（若为育龄期女性，请务必如实告知）

二、治疗方式简介

本治疗项目遵循《中华人民共和国中医药法》《中医医疗技术手册（2013普及版）》及中华中医药学会《中医养生保健技术操作规范（Ⅱ）——隔物灸》相关要求执行。

2.1隔物灸是什么

隔物灸（又称间隔灸、间接灸）是中医艾灸疗法的一种。操作时，将鲜生姜片、蒜片、盐或其他介质置于施灸部位，再将艾炷（或艾条段）放在介质上点燃，借助艾火的温热刺激和药物介质的渗透作用，通过经络传导达到温经散寒、活血通络、祛风除湿、回阳救逆等治疗目的。

2.2本次拟施灸方案

项目

内容

施灸部位

______________（如：神阙、关元、足三里、肾俞、阿是穴等）

间隔介质

□鲜姜片□蒜片□食盐□附子饼□其他：________

艾炷规格

______________壮/次

施灸频次

□每日1次□隔日