创面负压封闭引流知情同意书.docx

创面负压封闭引流知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

患者姓名

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性别

□男□女

年龄

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住院号/门诊号

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科室

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床号

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病历摘要

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拟施手术/操作日期

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病情摘要及诊断依据：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\_

主要既往史（过敏史、出血倾向、糖尿病史、血管疾病史等）：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\