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血液体液隔离知情同意书

为进一步落实医院感染防控要求，保障您及其他住院患者、陪护人员、医务人员的健康安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院隔离技术规范（WS/T311-2009）》《医疗废物管理条例》等相关法律法规及行业规范要求，现就您目前需要实施的血液体液隔离相关事宜向您进行充分告知，请您仔细阅读并理解以下全部内容：

患者基本信息：姓名__________性别__________年龄__________住院号__________床号__________诊断/疑似诊断____________________感染病原体名称____________________

一、血液体液隔离的适用范围及实施依据

血液体液隔离是针对可通过接触血液、体液途径传播的感染性疾病采取的专项防控措施，核心是通过物理阻断、环境消毒、分类管理等方式切断病原体的血液、体液传播途径，避免病原体在医疗机构内扩散传播，是国际通用的感染防控标准化措施。

本次隔离的适用前提为您经病原学检测、流行病学史排查或临床症状评估，确认存在或疑似存在经血液、体液传播的病原体感染，目前明确纳入血液体液隔离管理的病原体包括但不限于：乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒螺旋体（TP）、疟原虫、登革病毒、埃博拉病毒、拉沙热病毒、汉坦病毒、巨细胞