孕期过期妊娠处理知情同意书.docx

孕期过期妊娠处理知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________年龄：____孕周：____孕产次：________

末次月经：____年____月____日预产期：____年____月____日

B超核实孕周：□符合□偏小____天□偏大____天过期时间：____天

身份证号：________________联系电话：________________

住址：________________授权委托人姓名：________与患者关系：________

授权委托人身份证号：________________联系电话：________________

二、过期妊娠定义与诊