校园心理咨询保密协议.docx

校园心理咨询保密协议

甲方（心理咨询服务提供方）：[学校名称]学生心理健康教育中心

统一社会信用代码/组织机构代码：[学校对应组织机构代码]

地址：[学校具体校区心理健康中心办公地址]

联系人：[中心负责人姓名]

联系电话：[中心办公电话]

电子邮箱：[中心官方工作邮箱]

乙方（心理咨询服务接受方）：

姓名：[学生姓名]

性别：□男□女□其他

学号：[学生学号]

所在学院：[学院名称]

年级专业：[年级+专业名称]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[本人常用手机号]

紧急联系人姓名：[紧急联系人姓名]

紧急联系人关系：[与本人关系]

紧急联系人联系电话：[紧急联系人手机号]

家庭住址：