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无痛胃镜检查知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____岁住院号：________门诊号：________

联系电话：________________住址：________________________________

科别：________床号：________申请医师：________________

拟检查项目：□普通无痛胃镜检查□无痛胃镜下活检术□无痛胃镜下治疗（含息肉切除、异物取出、扩张等）：____________________

二、无痛胃镜检查简介

无痛胃镜检查是指在常规胃镜检查术前、术中经静脉注入短效镇静/麻醉药物，使患者在镇静或浅麻醉状态下完成整个检查及治疗操作的技术。与普通胃镜相比，该技术可显著消除患者的恶心、呕吐、呛咳等不适反应，降低患者焦虑、恐惧情绪，提高受检者耐受性与检查舒适度，同时也便于医师更清晰地观察消化道黏膜病变，完成更精细的操作。本中心目前采用的无痛胃镜技术安全性较高，99%以上的受检者可顺利完成检查，但因个体差异与基础疾病影响，仍存在发生不良反应及并发症的可能。

三、无痛胃镜检查适用范围

1.存在反复上腹痛、反酸、嗳气、烧心、吞咽困难、恶心呕吐、不明原因出血（呕血/黑便）、体重下降等上消化道症状，病因不明者；

2.影像学检查（如消化道钡餐、腹部CT等）提示上食管、胃、十二指肠球部及降