2026年医保基金监管专项治理方案.docxVIP

2026年医保基金监管专项治理方案

一、专项治理总体目标

（一）指导思想

以保障参保人员合法权益、维护医保基金安全为核心，深入贯彻落实国家关于医保基金监管的决策部署，坚持“零容忍”打击欺诈骗保行为，强化基金监管的系统性、整体性、协同性。通过专项治理，规范医药服务机构和参保人员的医保行为，健全基金监管长效机制，推动医保基金使用效能提升，切实筑牢医保基金安全防线，为医保制度可持续发展提供坚实保障。

（二）主要目标

一是查处一批医保基金欺诈骗保违法违规案件，形成有力震慑，有效遏制各类欺诈骗保行为高发态势；二是督促医药服务机构和医保经办机构全面排查风险隐患，完善内部管理制度，实现医保基金使用的规范化、精细化；三是建立多部门协同监管、社会监督参与、信用约束惩戒的监管体系，提升医保基金监管能力和水平；四是增强参保人员的医保政策知晓度和基金安全意识，营造全社会关注、支持医保基金监管的良好氛围。

二、专项治理范围与重点内容

（一）治理范围

本次专项治理覆盖所有纳入医保定点管理的医疗机构、零售药店，全体参保人员，以及医保经办机构和医保基金相关第三方服务机构。重点聚焦医保基金使用规模较大、违法违规风险较高的领域和主体，精准发力、靶向治理。

（二）医疗机构重点治理内容

虚假就医、虚假住院行为。包括诱导参保人员虚构病情住院，采取挂床住院、冒名住院、伪造住院病历等方式骗取医保基金；无指征住院、分解住院，将不