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脾胃虚弱中医科病历范文

本范文供中医科住院医师、规培医师及实习医师书写脾胃虚弱类病历使用。文中所有患者信息均为虚构占位（姓名用张某某，住院号用占位符），各项数据为示例值，实际书写时应以真实四诊资料为准，不得照抄数值。

一、病历首页与基本信息

病历首页是病历的检索与统计入口，项目填写不全将直接影响病案归档质量检查评分，住院号、过敏史两项为质控必查项，漏填即判为乙级病历。

?科室：中医科（脾胃病方向）

?患者姓名：张某某性别：女年龄：52岁

?民族：汉族婚姻状况：已婚职业：会计（长期久坐、饮食不规律）

?入院时间：2025-03-1009:30记录时间：2025-03-1010:15

?病史陈述者：患者本人（可靠）

?发病节气：惊蛰后4天（记录节气有助于分析发病与季节的相关性，属中医病历特色项）

?过敏史：否认药物、食物过敏史（空缺即为质控扣分项，必须明确书写“否认”或具体过敏原）

?住院号：2025XXXXXX床号：XX

二、主诉与现病史

主诉是患者就诊最痛苦的症状加持续时间，不得超过20个字；现病史必须围绕主诉按“起因—演变—诊治经过—目前情况”四段展开，禁止堆砌与主诉无关的既往细节。

2.1主诉

反复胃脘痞满、食后腹胀2年，加重伴便溏1月。

2.2现病史

患者2年前因工作压力大、长期饮食不规律（早餐常缺、晚餐多在21时