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患者健康档案基本信息表

患者健康档案基本信息表

性???别

¨1男??¨2女??

出生日期

?

身份证号

4**32219**0220****

联系人

***

民??族

¨1汉族??¨2少数民族????

联系人电话

134********

家庭住址

广东省**市**县**镇**村委会十小组

血???型

¨1A型?¨2B型?¨30型?¨4AB型??¨5不详/RH：¨1阴性?¨2阳性??¨3不详???

文化程度

口1研究生??口2大学本科??口3大学专科和专科学校??口4中等专业学校??口5技工学校口6高中??口7初中??口8小学??口9文盲或半文盲??口10不详????????????????

职???业

口0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人；

口1专业技术人员；口2办事人员和有关人员；??

口3商业、服务业人员；?口4农、林、牧、渔、水利业生产人员；??口5生产、运输设备操作人员及有关人员；?口6军人；?口7不便分类的其他从业人员；口8无职业??????????

婚姻状况

口1未婚???口2已婚???口3丧偶???口4离异???口5未说明的婚姻状况

?

医疗费用

?支付方式

口1职工医疗保险??口2居民医疗保险??口3商业医疗保险???口4全公费??口5全自费

口6其他：???????

药物过敏

口1无??口2青霉素??口3磺胺???口4头孢类???口5其他：???????