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出院患者病情与风险评估表

出院患者病情与风险评估表

患者姓名：

性别：

年龄：岁

科室：精神科二区

床号：112

住院号：?202300682

出??院??前??评??估

?

精神专科药物副作用：口无口有?????????????

自杀行为：口无口有危险性行为：口无口有晕厥、跌倒：口无口有

自伤行为：口无口有外走行为：口无口有噎食：口无口有

褥疮：口无口有

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目前暴力危险性评估级别：1级

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意识状态：口清晰??口思睡??口啫睡??口模糊??口谵妄??口昏迷

生命体征：T：____℃P：____次/分R：____次/分BP:___/___mmHg

阳性症状：口无口有：???????????????

特殊的阴性症状和体征：口无口有：???????????????

出入院诊断：口符合???口不符合：?????????????????

离院方式：口医嘱离院???口自动出院???口转院???口死亡???口其他???????

出院时疗效：口临床治愈????口好转????口未愈

社会功能：口恢复???口部分恢复????口未恢复

出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：口是?口否选否说明原因???????????

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评估医师签名：?????????????????评估时间：?????????

主治医师审核意见：??病情好转，低风险，同意医嘱离院。????

主治医师签名