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2、医院门诊病历质量评分标准

本标准适用于各级各类医疗机构（含综合医院、中医类医院、专科医院、基层医疗卫生机构、独立设置门诊部等）开展的普通门诊、急诊门诊、专科门诊、专家门诊、特需门诊、互联网门诊所产生的纸质及电子归档门诊病历质量评价，评价对象为接诊医师书写完成的正式诊疗记录，不含未完成书写的草稿、患者预填未就诊信息、医技检查报告附件等非诊疗记录内容。门诊病历质量评分总分为100分，按照最终得分划分为四个等级：得分≥90分为优秀，80-89分为合格，70-79分为基本合格，得分70分为不合格。评分过程遵循“核心内容权重优先、医疗安全导向为先、缺陷与扣分匹配、不过度增加临床负担”的原则，每个评价子项分值扣完即止，不累计负分；同一缺陷跨评价模块出现的，分别对应子项扣分；病历记录中不影响诊疗安全、不产生语义偏差的微小笔误（如非核心信息的个别文字笔误、标点符号使用不规范且不影响内容理解），以提示整改为主，不予扣分；涉及伪造、篡改、隐匿、销毁病历，虚构就诊记录、出具虚假医学证明的，直接判定为0分，不再开展分项评分，按照医疗管理相关规定移交对应部门处置。评分工作由医疗机构病案管理部门、门诊管理部门、医疗质量管理部门联合组建的专职质控小组承担，每季度开展常态化抽查，其中普通门诊抽查比例不低于归档病历总量的5%，急诊门诊、专家门诊、互联网门诊抽查比例不低于10%，涉及医疗投诉、医疗纠纷、医保稽核的