入院记录书写规范与内容要点（课件PPT）.pptxVIP

入院记录书写规范与内容要点住院医师24小时内完成的完整病历简要形式

目录1、入院记录概述2、入院记录格式与内容3、主诉与现病史4、既往史、个人史与家族史5、体格检查6、实验室及器械检查7、诊断与签名

入院记录定义与时限?由住院医师书写，病人住院后24小时内完成?为完整住院病历的简要形式?格式与内容原则上同住院病历?重点突出，简明扼要

入院记录内容特点?主诉、现病史、既往史、个人史等同住院病历?体格检查不需逐项列出小标题，用叙述方式简明记录?免去摘要?初步诊断、入院诊断、修正诊断同住院病历

入院记录格式总览?主诉、现病史、既往史、个人史、家族史?体格检查（含生命体征）?专科情况?实验室及器械检查?初步诊断、医师签名及日期

主诉书写要求?系指促使患者就诊的最主要原因?包括主要症状（或体征）及持续时间

现病史书写内容?按时间顺序书写本疾病发生、演变、诊疗情况?发病情况、主要症状特点及发展变化?伴随症状、发病后诊疗经过及结果?睡眠、饮食等一般情况变化?与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料?其他需治疗疾病在现病史后另起一段记录

既往史记录范围?既往一般健康状况?疾病史、传染病史?预防接种史、手术史、外伤史、输血史?药物过敏史等

个人史与家族史?个人史包括婚姻史?女性患者记录月经生育史?家族史记录家族中相关疾病情况

体格检查书写规范?记录生