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2026年最新版门诊病历质控病历书写规范最新版

本规范适用于全国各级各类开展门诊诊疗服务的医疗机构，包括综合医院、中医医院、专科医院、社会办医疗机构、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、独立设置的门诊部/诊所、互联网医院，覆盖普通门诊、专家门诊、特需门诊、急诊门诊、感染性疾病专诊（发热、肠道、结核门诊等）、慢特病专病门诊、门诊手术及有创操作诊疗等所有门诊服务场景，是门诊病历书写、质量控制、管理考核的统一执行标准。本规范依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范》及临床诊疗指南、医保基金监管相关要求，结合2023-2025年全国门急诊病案质量持续改进数据、门诊支付方式改革落地要求、智慧医疗应用场景迭代制定，2026年1月1日起正式执行。

门诊病历是门急诊诊疗活动过程中形成的法定医疗文书，是记录患者病情变化、诊疗决策、治疗效果、转归随访的核心载体，是医疗质量评估、医保基金结算、医疗纠纷判定、医学教学科研的核心依据，所有参与门诊诊疗活动的医务人员必须严格按照规范要求书写，严禁出现伪造、篡改、隐匿、销毁病历的行为。

书写人员资质要求：门诊病历必须由接诊患者的具备独立执业资质的执业医师实时书写；执业助理医师书写的门诊病历，必须经所在医疗机构注册的执业医师即时审核、签名确认后方可归档；规范化培训医师、进修医师、实习医师书