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2026年最新版儿童病历书写规范最新版与失常应对

2026年临床执行的儿童病历书写规范覆盖从出生脐带结扎至18周岁以下未成年人全年龄段诊疗场景，基于近3年全国儿科医疗质量控制基线数据、儿童疾病循证诊疗进展、未成年人权益保护要求优化形成，核心要求为记录客观精准、信息完整可追溯、适配不同年龄层儿童生理心理特点、充分保障患儿安全与合法权益。首先明确病历书写的基础时限与通用原则：所有门急诊病历需在接诊过程中实时完成，急诊危重症患儿抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，不得编造诊疗过程；入院记录需在患儿入院后24小时内完成，首次病程记录需在入院后8小时内完成，主治医师首次查房记录需在入院后48小时内完成，急会诊记录需在会诊医师到场后即刻完成，普通会诊记录需在会诊申请发出后24小时内完成，出院记录需在患儿出院后24小时内完成并同步交付监护人，死亡记录需在患儿死亡后24小时内完成，病历归档需在患儿出院后3个工作日内完成。所有病历记录需坚持客观优先原则，针对0-3岁无法准确自述症状的婴幼儿，所有症状描述需记录可观测的客观表现，不得直接记录“患儿诉腹痛、头晕”等缺乏行为支撑的主观表述；针对12-18岁青春期患儿，需单独开展隐私病史采集，充分尊重未成年人自主意愿与隐私权；所有涉及患儿体重、用药剂量、生命体征的核心数据需实测后记录，不得采信监护人主观估算值。

分场景病历书写核心规范

（一）门（急）诊病