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2026年最新版儿童常见病病历书写规范最新版

本规范适用于各级各类医疗机构儿科、新生儿科、儿童保健科、儿童急诊科、儿童感染科等所有收治0-18岁儿童的临床亚专业，覆盖门诊、急诊、住院、留观、居家随访全场景下的儿童常见病病历书写工作，基于2023-2025年国家儿科医疗质量控制中心汇总的1217.6万份儿童常见病病例缺陷分析结果，结合最新儿科诊疗指南更新制定，所有临床医师在开展儿童常见病诊疗活动时须严格参照执行，确保病历记录客观、真实、准确、及时、完整、规范。

儿童病历书写须严格遵循六项核心原则，一是客观真实原则，所有病史、体征、辅助检查结果必须如实记录，不得主观臆造、随意删减，对监护人提供的病史存疑时须明确标注“监护人代述，待核实”；二是年龄分层原则，严格按照儿童年龄分期精准记录核心信息，新生儿期（出生至满28天）所有时间节点精确到分钟或小时，婴儿期（出生28天至1岁）年龄精确到月龄+天数，幼儿期（1-3岁）精确到岁+月龄，学龄前期（3-6岁）、学龄期（6-12岁）、青春期（12-18岁）涉及用药评估、生长发育判断时仍须精确到月龄，据2023-2025年质控数据，32.7%的儿童病历存在年龄分层记录错误问题，其中17.2%的错误直接导致用药剂量、诊疗方案偏差，是占比最高的基础性缺陷；三是知情充分原则，所有诊疗措施、风险、替代方案须向患儿法定监护人充分告知，青春期儿童涉及隐私相关诊疗