高血压患者健康知晓情况调查问卷.docxVIP

高血压患者健康知晓情况调查问卷

一、问卷说明

本问卷用于了解高血压患者对自身疾病的认知水平，评估健康宣教效果，并为社区慢病管理方案的调整提供数据依据。调查结果仅用于统计分析，个人信息将严格保密，请根据实际情况如实填写。

?调查对象：经二级及以上医疗机构确诊的原发性高血压患者（年龄18周岁及以上）

?填写方式：由调查员面对面询问并代为填写，或患者自填（自填困难者由调查员协助）

?填写时间：约10~15分钟

?质控要求：调查员当场检查问卷，如有漏项、逻辑矛盾（如既勾选「从未测量血压」又填写近期血压值）须当场询问补正；每份问卷完成后由质控员在24小时内复核，复核不合格的问卷须在3日内回访补齐

二、基本信息

1.编号：□□□□（调查员填写，格式为「社区代码2位+年份后2位+流水号4位」）

2.姓名：__________（或签署知情同意编号：__________）

3.性别：1.男2.女

4.年龄：______周岁

5.文化程度：

1.小学及以下2.初中3.高中/中专4.大专及以上

6.医疗保障类型：

1.城镇职工医保2.城乡居民医保3.商业保险4.自费

7.确诊高血压时间：______年（不足1年填0.5）

8.是否合并以下慢性病（可多选）：

1.2型糖尿病2.冠心病3.脑卒