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委托检验报告（通用标准模板）

报告编号：________________________

委托检验机构：________________________

受托检测实验室：________________________

实验室资质：□CMA□CNAS□其他________

一、委托申请信息

项目

内容

项目

内容

送检科室/单位

____________

申请医师/联系人

____________

联系电话

____________

委托申请日期

____年____月____日

送检目的

□临床辅助诊断□疗效监测□术前筛查□鉴别诊断□其他：________

二、患者基本信息