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2026年柳河县中医医院超常预警制度

一、总则

建立超常预警制度是防范医疗质量滑坡与医保基金流失的最后一道防线。为加强医院内涵建设，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，保障医保基金安全使用，结合我院实际工作，特制定本制度。

本制度适用于全院各临床科室、医技科室、药剂科及相关职能管理科室。

二、组织架构与职责

超常预警的成功与否取决于多部门协同，而非单一科室的单打独斗。医院成立超常预警管理工作领导小组，建立三级监控体系。

2.1领导小组构成与职责

?组长：分管医疗副院长

?副组长：医务科科长、医保科科长

?成员：财务科、药剂科、护理部、信息科及各临床科室主任

?核心职责：每月5日前召开例会，审批红色预警处置方案；对重大医保违规行为行使“一票否决权”；统筹协调系统改造及跨部门协作。

2.2医务科职责

负责医疗行为合规性审查。接到系统预警后，24小时内调取电子病历核查用药及手术指征；每月10日前发布《全院医疗质量与超常预警分析报告》；负责组织专家组对争议病例进行终审裁定。

2.3医保科与财务科职责

负责数据提取与费用核查。每月3日前从HIS系统导出上月数据，比对阈值并生成预警清单移交医务科；对涉嫌违规结算的病例予以拒付或追回，并向临床反馈扣款依据。

2.4临床科室职责

科主任为本科室超常预警管理第一责任人。收到预警通知后，48小时内组织质控医师开展病例复盘；5个工作