2026年最新版病历书写规范.docxVIP

2026年最新版病历书写规范

本规范依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构病历管理规定（2023年修订版）》《电子病历应用管理规范（2025年版）》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及行业标准制定，适用于全国各级各类医疗机构，包括三级医院、二级医院、基层医疗卫生机构、独立设置的互联网医院、医养结合机构内设医疗机构、院前急救机构、独立设置的医学检验/影像中心等开展诊疗活动的机构，是医疗机构开展病历书写、质量管理、数据交互的统一执行标准。2026年末全国三级公立医院电子病历应用水平平均级别需达到4.8级，二级公立医院需达到3.9级，基层医疗卫生机构需达到2.5级，病历书写需匹配电子病历系统功能规范要求，满足互联互通成熟度测评、DRG/DIP医保支付方式改革、医疗质量安全核心制度落实、患者权益保障的多重需求，严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本准则，同时实现全流程可追溯、跨机构可交互、标准化可复用、全周期合规加密。

病历书写人员应当为在本医疗机构注册或备案、具备相应岗位资质的卫生专业技术人员，其中医疗记录由执业医师、经上级医师审核授权的执业助理医师书写，试用期医务人员、进修医务人员书写的病历，必须经本医疗机构合法执业的上级医师审阅、修改并签名后方可生效，进修医师的书写资质需经医务部门正式认定，结合其执业年