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心脑血管疾病高危人群筛查与干预方案

——早筛早防早管全流程健康管理行动安排——

一、编制背景

（一）疾病负担形势

心脑血管疾病是一类以心脏和脑血管病变为主要表现的慢性疾病的总称，主要包括脑卒中、冠心病、心力衰竭、高血压性心脏病、外周动脉疾病等。此类疾病具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高和疾病负担重的显著特征，是威胁我国居民健康和生命安全的重大公共卫生问题。随着人口老龄化进程加快、居民生活方式改变以及高血压、糖尿病、血脂异常等代谢性危险因素流行水平持续处于高位，心脑血管疾病的防治压力不断加大。

从疾病自然史看，心脑血管疾病的发生发展往往经历从危险因素聚集、亚临床靶器官损害、临床事件发生到复发与失能的长期过程。这一过程为早期筛查、早期干预提供了重要的时间窗口。大量实践经验表明，通过系统识别高危人群，针对可改变的危险因素实施规范干预，能够显著降低心脑血管事件的发生风险和死亡风险。因此，建立覆盖广泛、流程规范、管理连续的高危人群筛查与干预体系，是提升心脑血管疾病防治成效的关键路径。

（二）防治工作基础

近年来，我国在慢性病防治领域持续投入，基本公共卫生服务项目中已包含高血压、糖尿病患者健康管理，部分地区开展了脑卒中高危人群筛查和干预项目、心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目，积累了较为丰富的组织动员、筛查实施和随访管理经验。基层医疗卫生机构服务能力逐步提