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2026年全院护理文书规范化管控行动计划实施方案

一、行动背景与目标

（一）现状梳理

2025年全院护理文书专项质控数据显示：我院护理文书整体合格率为92.3%，其中体温单合格率89.7%、医嘱执行单合格率91.2%、护理记录单合格率93.1%、手术安全核查记录合格率95.4%；存在的共性问题包括：体温单出入量记录误差率达4.2%、护理记录客观性不足占比3.8%、医嘱执行签字滞后率2.7%、特殊用药记录要素缺失率2.1%，电子文书系统逻辑校验漏洞导致的错误占比1.9%。同时，新入职护士护理文书考核合格率仅为82.5%，不同科室质控标准执行差异率达11.3%，儿科、ICU、急诊等重症及特殊科室文书问题发生率较普通科室高6.8个百分点。

护理文书作为医疗文件的核心组成部分，是临床护理工作的真实记录，是医疗纠纷举证、护理质量评估、医疗决策支持的关键依据。为进一步落实《医疗机构病历管理规定》《护理文书书写基本规范》要求，全面补齐当前护理文书管控短板，特制定本实施方案。

（二）总体目标

2026年末实现全院护理文书整体合格率≥98%，其中核心文书（手术安全核查记录、输血记录、抢救记录、医嘱执行单）合格率100%；护理文书相关医疗纠纷举证零失误；新入职护士护理文书考核合格率100%；科室质控标准执行差异率≤3%；建成“制度标准化、培训分层化、质控全程化、系统智能化、问责明晰化”的五位一体护理文