术前小结书写模板.docx

术前小结书写模板

术前小结是患者拟行手术（含择期、限期手术）实施前，由手术医师团队在患者病历中完成的阶段性诊疗记录，属于《医疗质量安全核心制度要点》中“术前讨论制度”“手术分级管理制度”的落实载体。本模板面向住院医师、主治医师及质控人员使用：书写者照此逐项填写即可达到三级医院病历质控标准；质控人员可据第三部分的评分要点进行环节质控。

一、适用范围与书写时限

术前小结不是术前讨论记录的替代品——讨论记录记录的是集体分析过程，小结记录的是讨论后形成的个体化结论。两者缺一不可。

?适用对象：拟行二级及以上手术（按《手术分级分类管理办法》分级）的全部住院患者；一级手术可按各院规定简化书写，但诊断、术