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护理文书质控检查清单（最新版）

本清单依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、WS/T474-2015《护理文书书写规范》、《医疗机构护理核心制度》相关要求编制，适用于各级医疗机构护理部、质控管理部门、临床各护理单元开展日常护理文书质量控制工作，所有检查项均设置明确判定标准、扣分规则，可直接打印投入临床使用。

第一章质控检查基础规则

一、清单适用场景

1.日常科室级质控

由各科室护士长指定的专职护理质控员完成，覆盖科室所有在架住院病历、当月归档病历、门急诊处置记录，每周开展1次全面排查，单次检查覆盖病历数量不低于科室当月出院病历总量的30%。

2.片区级交叉质控

由医院划分的内科、外科、门急诊、重症医学等片区质控组长牵头，组织片区内各科室质控员交叉检查，每2周开展1次，抽样覆盖片区内不少于60%的临床科室，每科室抽样病历数量不低于10份。

3.全院级专项质控

由医院护理部质控管理委员会组织开展，每月开展1次，抽样覆盖所有临床护理单元，每个单元抽样病历数量不低于15份，其中危重患者病历占比不低于抽样总量的20%。

4.迎检前专项核查

接到上级卫生健康行政部门病历质量检查通知后，3个工作日内完成所有归档住院病历的全覆盖排查，排查覆盖率达到100%，零遗漏。

二、质控执行基本要求

1.抽样规