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2026年外科护理文书围手术期专项质控行动计划实施方案

一、行动背景

围手术期护理文书是外科医疗护理全过程的核心书证，既是患者病情演变、护理措施落实的客观记录，也是医疗纠纷举证、护理质量评价、临床科研分析的法定依据。2025年度全院外科系统护理文书质控数据显示：择期手术术前护理评估漏项率达8.2%，术中护理记录单器械核对偏差率3.7%，术后疼痛评估记录与实际不符率11.4%，医嘱执行签字滞后率6.9%，共有12起医疗纠纷案例因护理文书记录不规范影响举证责任判定，直接造成不良事件赔付占比达21%。为全面落实《医疗机构病历管理规定（2023年版）》《外科护理质量控制指标体系》要求，切实解决围手术期护理文书存在的记录不及时、内容不完整、逻辑不一致、要素不规范等突出问题，特制定本专项质控行动计划实施方案。

二、行动目标

（一）短期目标（2026年1-6月）

1.核心指标达标率：术前护理评估完整率≥98%，术中护理记录与手术进程符合率≥97%，术后即时护理记录完成率≥99%，各类签字规范率≥100%，护理文书与医疗记录一致性≥98%。

2.能力建设目标：外科系统100%护理人员完成围手术期护理文书规范培训，考核通过率≥95%；各科室文书质控员专项能力考核通过率100%。

3.问题整改目标：2025年存量文书问题整改完成率100%，2026年上半年新增文书问题发生率较2025年下半年下降