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出院随访记录质控审核模板

一、适用范围与审核目的

随访记录是评价诊疗远期效果、发现并发症、维系患者依从性的核心医疗文书；其质量缺陷往往在患者离院后才暴露，一旦失访或记录不实，无法通过现场核对补救，只能在病历归档前靠质控拦截。本模板供医院随访中心（或医务科指定的随访管理岗）对出院随访记录进行逐份/抽样子控审核使用，审核结果直接关联随访员绩效与科室医疗质量考核。

?适用对象：临床科室随访员、随访中心专职人员、医务科质控人员

?审核范围：出院后7天电话随访、出院后30天专科随访、出院后90天/180天慢病随访记录

?审核目的：拦截失实记录、规范随访话术留痕、量化随访质量指标、为科室质控会通报提供依据

二、随访记录的完整性审核（第一层：有没有）

记录缺项是最常见也最容易拦截的缺陷，审核时按下表逐项核对，任一必须项缺失即判为不合格记录，退回随访员24小时内补记；补记不得事后凭回忆填写，必须重新联系患者确认。

序号

审核项目

要求

属性

缺陷判定

1

患者基本信息

姓名、住院号、出院日期、诊断、责任医师齐全且与病历一致

必须项

任一项缺失或不一致即不合格

2

随访方式与时间

电话/门诊/互联网医院平台，精确到分钟

必须项

缺失即不合格

3

随访执行人

签名或系统电子签名

必须项

缺失即不合格

4

患者当前状态

康复中/好转/未愈/死亡/失访，五选一

必须项

缺失即不合格