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2026版会诊记录书写规范

一、基本书写原则与通用要求

（一）核心书写原则

会诊记录作为医疗文书的核心组成部分，是医疗质量安全核心制度中会诊制度的具象化载体，书写需严格遵循《中华人民共和国医师法》《医疗机构病历管理规定》《医疗质量安全核心制度要点》等法定要求，坚持6项核心原则：

1.客观性：所有记录内容需以患者实际病情、查体结果、辅助检查资料为依据，不得主观臆断、虚构病情，不得添加与诊疗无关的个人主观推测；

2.真实性：记录需如实反映会诊全过程，包括会诊时间、参与人员、交流内容、最终意见等，不得伪造、篡改记录内容，不得隐瞒关键诊疗信息；

3.准确性：所有时间节点需精确到分钟（常规会诊的申请、完成时间可标注到小时但需明确日期，急会诊、抢救会诊必须精确到分），所有医学术语需符合国家统一的临床诊疗术语规范，检验检查结果、药物剂量、操作参数等需精准对应原始报告，不得出现“约”“大概”“左右”等模糊表述；

4.及时性：需严格按照各类会诊的时限要求完成记录书写、审核、签名，不得拖延，因抢救急危患者未能即时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并明确标注“补记”字样及补记时间；

5.完整性：需覆盖所有法定核心要素，不得缺项漏项，会诊意见需明确、可落地，不得遗漏关键诊疗建议；

6.规范性：需使用统一的书写格式、医学术语、法定计量单位，纸质记录字迹清晰可辨，电子记录需符合电子病历管理相