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2026版儿科患者护理记录书写规范

1书写基本规则

1.1适用范围

本规则适用于各级各类医疗机构儿科（含新生儿科、儿童保健科、儿科重症监护室）住院患者、门急诊留观患者的护理记录书写，儿科门诊患者护理记录参照执行。服务对象为0-18岁儿童及青少年，其中新生儿期指出生至生后28天，婴儿期指生后29天至1周岁，幼儿期指1-3周岁，学龄前期指3-6周岁，学龄期指6-12周岁，青春期指12-18周岁。

1.2书写资质

1.2.1护理记录需由在本机构注册的执业护士书写并签署全名，签名需清晰可辨，不得使用化名、简称。

1.2.2实习护士、见习护士、规范化培训护士书写的护理记录，需经带教注册护士审核后双签，签名格式为“实习护士签名/带教护士签名”，带教护士对记录的真实性、准确性负责。

1.2.3电子护理记录需使用本人账号登录书写，电子签名需符合《电子病历应用管理规范》要求，与手写签名具有同等法律效力，严禁借用、冒用他人账号操作。

1.3书写介质与时限

1.3.1优先采用电子护理记录系统书写，暂不具备电子记录条件的可使用蓝黑墨水或碳素墨水手写记录，字迹工整，不得使用铅笔、圆珠笔书写。

1.3.2入院护理评估：普通患儿需在入院后2小时内完成，新生儿、危重症患儿需在入院后1小时内完成，门急诊留观患儿需在留观后30分钟内完成。

1.3.3日常护理记录：一级护理患儿每4小时记录1次，二级