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上肢骨折康复护理查房记录

基本信息

项目

内容

查房主题

上肢骨折术后康复护理

查房时间

XXXX年XX月XX日

查房地点

骨科病房

主查人

护士长/责任组长

参加人员

责任护士、规培护士、实习护士

患者

XXX，性别X，年龄XX岁；住院号：XXXXXX

诊断

XX上肢骨折（如：肱骨髁上骨折／桡骨远端骨折／锁骨骨折／尺桡骨骨折）

入院／手术时间

XXXX-XX-XX（骨折切开复位内固定术／保守石膏外固定）

一、病情汇报（责任护士）

患者XX，XX岁，因外伤致左／右上肢疼痛、肿胀、活动受限X小时入院。

查体：患肢末梢皮温正常，颜色红润，桡动脉搏动可，手指感觉、活动存在；患肢肿胀、压痛，畸形，活动障碍。

辅助检查：X线提示XX骨折。

处理：□保守治疗（石膏／支具外固定）□手术切开复位钢板螺钉内固定

目前术后第X天，生命体征平稳，伤口敷料干燥，无渗血渗液，患肢肿胀较前减轻，疼痛评分（NRS）：X分。

现存问题：患肢活动惧怕疼痛，自主活动差，缺乏康复锻炼知识，担心骨折移位、害怕遗留关节僵硬。

既往史：□无□高血压／糖尿病等

二、护理评估

疼痛：创伤／术后切口疼痛，活动时加重，NRS评分

肿胀：静脉淋巴回流受阻，患肢肿胀，警惕骨筋膜室综合征

血液循环评估（5P重点）：疼痛、苍白、麻木、无脉、麻痹

固定情况：石膏／支具松紧度、有无压迫；内固定患者切口情况

关节活动度：肩、肘、腕、手指活动