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2026—2030年医院医保支付改革适配规划

一、规划背景与基础现状

（一）医保支付改革政策导向

国家医保局《“十四五”全民医疗保障规划》明确提出，到2025年基本建成按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值（DIP）付费为主的多元复合支付方式，2026-2030年进入改革深化适配阶段，核心要求从“覆盖广度”转向“质量深度”，推动支付方式从“分钱”向“治病”转变，倒逼医疗机构优化服务流程、控制不合理成本、提升医疗质量。2025年国家医保局印发《医疗机构医保支付管理适配导则》，要求三级医疗机构完成全流程数字化适配，建立与支付改革匹配的内部运营管理体系，明确将医疗机构适配程度与年度医保总额拨付、信用等级评定直接挂钩。

（二）我院基础现状

我院为三级甲等综合医院，2023-2025年完成DRG付费全域覆盖试点，现有开放床位1850张，2025年出院患者7.21万人次，医保住院患者占比82.3%，其中统筹基金支付占住院总费用的63.7%。试点三年累计完成数据编码匹配12.8万条，DRG入组率从92.1%提升至98.2%，盈余率从-3.2%转正为1.8%，但仍存在突出适配短板：

1.内部运营与医保支付衔接不畅：临床路径与DRG分组匹配度仅为72.4%，31.2%的超支病例来自不合理耗材使用，2025年平均住院日9.1天，高于区域同级医院平均水平0.8天，成本管控颗粒度不足；

2.数据编码