年第二季度护理安全分析.doc

2013年第二季度护理不良事件分析

一、不良事件统计：

??????

事件类别

???????????????事件科室及例数

?

合计

4月

5月

6月

管道脱落

外一科1例

1

输液反应

急诊科2例

外一科1例

外一科1例

急诊科1例

脑外科1例

6

错用药

?

儿科1例

内二科1例

2

坠床

感染科1例

1

漏用药

外一科1例

1

化疗药物外渗

内五科1例

1

合?计

4

5

3

12

二、护理安全小结：

本季度共发生护理不良事件12例，护理意外事件1例，一般差错4例，输液反应6例，小缺点1例，无护理事故发生。本季度发生输液反应6例，我们已及时的组织相关科室进行讨论分析，制定改进措施，6月份无输液反应发生，说明大家措施落实还是比较到位的，其他5例事件虽未对患者造成严重伤害，但还是有轻微损伤，为了在以后的护理工作中减少或杜绝类似的事件发生，以吸取教训，防微杜渐，确保护理安全，现在分析护理不良事件发生的原因，提出整改措施。

三、主要不良事件原因分析及整改：

1、管道脱落：责任护士操作前未严格遵守操作规程，未对尿管气囊进行注水试验，留置尿管时气囊内注入液体过少，固定不牢，翻身时拉出。改进措施：护士要严格遵守留置尿管操作规程，做好尿管的检查、选择及固定工作，女性患者注入气囊液体量为10ML。

2、坠床：科室病床无床档，患儿住院期间