康复理疗项目服务满意度调查问卷.docxVIP

康复理疗项目服务满意度调查问卷

一、基本信息收集

请您根据实际情况填写或勾选符合您情况的选项，所有信息仅用于康复理疗服务质量分析，严格保密不会对外泄露：

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄阶段：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

3.您本次接受康复理疗的付费类型：

□职工医保报销□城乡居民医保报销□商业保险报销□全自费□公益免费项目□单位/社区福利项目

4.您接受康复理疗的机构类型：

□三级综合医院康复医学科□二级医院康复科□社区卫生服务中心/乡镇卫生院康复站□私立专科康复医院□民营连锁理疗养生馆□独立个体康复理疗工作室

5.您本次接受康复理疗的项目类型（可多选）：

□骨关节康复（颈肩腰腿痛、关节炎、术后关节功能恢复等）□神经康复（脑卒中、脑瘫、脊髓损伤后遗症等）□产后康复（盆底肌修复、腹直肌分离恢复、盆底功能障碍调理等）□慢性疼痛康复（纤维肌痛、带状疱疹后遗神经痛等）□儿童康复（发育迟缓、脑瘫、自闭症伴随运动障碍等）□术后功能康复（骨科术后、普外科术后、妇科术后恢复等）□亚健康调理（肌肉疲劳、体态调整、睡眠调理等）□其他________

6.您本次接受康复理疗的周期：

□单次体验□1-4次疗程□5-12次疗程□13次