康复治疗记录质控审核细则.docx

康复治疗记录质控审核细则

一、适用范围与核心原则

本细则是康复医学科所有治疗记录书写、日常质控、问题追溯、合规核查的唯一判定依据，所有判定标准均量化可落地，无模糊裁量空间。

?适用范围：覆盖所有门诊、住院康复患者的物理治疗（PT）、作业治疗（OT）、言语吞咽治疗（ST）、认知康复、康复工程、传统康复等各类诊疗服务的相关记录，包含电子病历、手写记录两种形式，贯穿首次评估、单次治疗记录、阶段评估、出院康复小结全诊疗周期。

?核心原则：所有治疗记录必须同时满足三个刚性要求：一是医疗安全可追溯，能完整还原治疗全流程、操作参数、患者反应；二是治疗效果可量化，用行业通用功能评估量表体现变化，无主观模糊