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2026版麻醉术前访视记录书写规范.docx

2026版麻醉术前访视记录书写规范

一、基本书写通则

（一）适用范围

本规范适用于全国各级各类开展麻醉/镇静诊疗服务的医疗机构，涵盖择期住院手术、日间手术、门诊手术、无痛内镜/介入等非手术麻醉镇静项目、急诊手术的麻醉术前访视记录书写，是麻醉病历质量管理的核心依据，也是医疗纠纷举证、医保审核、医疗质量评审的重要支撑材料。

（二）书写主体要求

麻醉术前访视记录必须由取得执业医师资格、注册范围为麻醉学专业的医师书写；麻醉科住院医师规范化培训学员、进修医师书写的记录，需经带教主治医师及以上职称医师审核并双签字确认；实习医师不得独立书写麻醉术前访视记录，仅可在带教医师指导下辅助填写基础信息，最终由带教医师签字确认。

（三）书写时限要求

1.择期住院手术患者：麻醉医师应于术前24小时内完成访视及记录，原则上不晚于手术前12小时，若患者为当日入院当日手术的限期手术，需在麻醉实施前2小时完成全部访视及记录工作，因特殊情况（如急诊手术拖台、患者临时外出检查）未能按时完成的，需在记录中注明原因并向上级医师报备。

2.日间手术、门诊手术、无痛诊疗患者：需在麻醉实施前30分钟完成现场访视及最终记录确认；若采用术前门诊预访视、线上访视模式，访视记录可提前完成，但需在诊疗当日麻醉实施前再次核对患者状态（如禁食禁饮依从性、近期身体状况变化），签署核对确认意见。